암환자의 소변, 방광 문제에 대해 이야기해보자

 소변보는 게 이리 힘들 줄이야

#. Dysuria, Urinary and Bladder Problems (배뇨장애, 방광의 문제) 
1. 정의 
- Dysuria: 배뇨 시 통증 혹은 배뇨 곤란
- Nocturia: 밤에 과도한 배뇨, 야뇨
- Hematuria: urine에 혈액이 보이는 경우, 혈뇨
- Genitourinary syndrome of menopause(GSM)
- 폐경기 여성에게 발생하는 에스트로겐, 그 외 성호르몬의 감소로 인한 질, 외음부(음핵, 소음순, 대음순) 및 방광, 요도계의 증상 변화(요도 불편감, 빈뇨, 혈뇨, 배뇨장애, 재발성 요로 감염)
2. 특징 
Genitourinary syndrome of menopause(GSM): 여성의 비뇨생식기 위축은 항에스트로겐 요법으로 인해 혈청 에스트로겐 농도 감소로 발생한다. 에스트로겐은 질의 산도를 통해 정상 질내 상주균을 유지하게 하고, 질과 요로 감염으로부터 비뇨 생식기 부위를 보호한다. 
Urinary tract은 생식기와 마찬가지로 에스트로겐 수용체를 포함하고 있어, 골반저근, 골반 내 근막도 저에스트로겐 상태에 영향을 받는다. 요로 위축이 되면 요도 불편감, 빈뇨, 혈뇨, 배뇨장애, 요로 감염이 증가하는 증상이 있다. 폐경은 골반장기탈출증과 요실금의 위험인자이다.
- 질과 외음부의 불편감 Genitourinary syndrome of menopause(GSM) 
 • 폐경 여성의 50%
- 항암치료로 인한 출혈성 방광염(Hemorrhagic cystitis): gross hematuria 가 특징적이며 ifosfamide, High dose Cyclophosphamide를 치료받는 환자에게 흔하다. acrolein이라는 대사산물로 인해 생기는 복잡한 염증반응이다. Cyclophosphamide, Ifosfamide 항암제가 간으로 대사 하는 동안에 acrolein이 생성되고 신장에서 필터 되고 방광에 농축되어 상피세포가 손상된다. 그 결과 방광 내 점막의 궤양, 부종, 출혈이 일어난다.
1) 빈도
 - 출혈성 방광염과 관련된 항암제
2) 기간
 - Cyclophosphamide, Ifosfamide 항암제를 투여하면 single dose 투여 이후 24-48시간 후에 혈뇨가 발생할 수 있으며 보통 4-5일 지속된다.
3. 평가 
1) History  
- 평소보다 소변을 더 자주 보는 것처럼 느끼는지 확인한다. 
- 소변볼 때 통증이 있는지 확인한다.
- 이러한 증상은 방광 염증으로 인해 생기거나 더 심해진다.
- 폐경기, 저에스트로겐 관련된 다른 원인이 있는 여성에게 요로 위축과 관련된 증상을 확인한다. 
- 산과력, 부인과 병력, 월경력을 확인한다. 
- 폐경과 관련된 약물 투약을 확인한다.
- 감염이나 염증과 관련된 증상이 있는지 확인한다.
- 성적 병력, 골반 내 방사선 치료 병력이 있는지 확인한다.
- 가능한 합병증이 있는지 확인한다. 
• Acute renal failure
• Bladder distension
• 삶의 질 저하, 수면장애, 피로
- 위험요인에 대해 확인한다.
• 종양 응급상황: Spinal Cord Compression. 
• 만성 Urinary Tract Infection 병력
• 당뇨
• 전립선 비대증
• Chemotherapy- cyclophosphamide
• 현재 약제- opioids, 이뇨제, 항고혈압제 
• 질병의 진행
•  침습적인 골반 검사 및 시술
• 골반 내 방사선 치료. 
• 치료 관련 염증, 감염
2) Physical exam
방광 장애로 인한 불편감이 발생했을 때 복부와 외부 생식기계 사정을 포함한 하부 요로계 신체 사정이 필요하다. 
3) 검사 
- 소변 검사를 하여 세균성 감염을 감별. 그 이후 선택적으로 필요한 환자에게 영상 검사 (신장기능이 괜찮다면 CT urogram) 시행
- 혈뇨가 지속되면 4-6주 후에 소변 재검사
- 신장 기능을 확인함
4. 관리 기준
1) Mild
- 무증상 혹은 약한 증상이 있으며 임상적인 관찰만 하고 처치는 불필요함
*예방 차원의 관리
- Pelvic floor exercises (케겔 운동)
- 커피, 콜라, 술은 방광 자극을 일으키고 증상이 악화될 수 있으므로 피한다.
- 화장실에 빨리 가기 힘들다면 변기 의자, 소변통을 가까이에 둔다.
- 변비는 방광 증상을 더 심하게 하므로 변비를 조절한다.
- 물을 하루에 2리터 마시고, 첫 요의를 느낄 때 배뇨한다.
- 저녁 이후 물 섭취를 줄인다.
- 방광에 자극이 되는 음식 섭취를 피한다(매운 음식, 커피, 술).
- 여성은 성교 동안 윤활제 사용을 권장하며 성교 후 소변을 본다.
- 탕목욕을 피한다.
2) Moderate
- 중등도의 증상, 국소적이거나 비침습적인 치료가 필요함. 도구적인 일상생활의 장애를 유발함
(1) 의료진 상담이 필요한 경우 
- 성관계 후 질내 출혈
- 빈뇨, 배뇨 시 통증, 요실금 등의 비뇨기계 문제시
- 소변의 색이 탁하거나 냄새가 날 때
- 출혈 증상이 심각하거나 재발성 출혈성 방광염일 경우 (urinary diversion, intravesical formalin)
3) Severe 
- 치료 필요
• 긴급한 의학적인 중재가 필요하지만 즉각적으로 생명을 위협하지는 않음
• 기존 입원의 연장 치료가 필요하거나 입원이 필요함, 일상적인 자가 관리가 제한됨

(1) 응급 방문이 필요한 경우 
- 급성 통증
- Active bleeding
- 10시간 이상 배뇨가 어려울 때(normal fluid intake시)
- 38도 이상의 고열
4) Disabling
- 생명을 위협할 정도로 증상이 심각하여, 즉각적인 응급 중재가 필요함
- iliac artery angioembolization, cystectomy
5. 관리 
1) 약물적 치료
- 항생제 치료: 소변 균 배양검사와 항생제 감수성 검사 결과에 따라 세균성 방광 감염일 경우 투여함

- 필요시 염증, 부종을 낮추기 위해 자기 전에 이부프로펜과 같은 항염제 복용
2) 출혈성 방광염의 약물 치료
-진경제, 방광 내 주입
3) GSM시 배뇨장애의 치료
- 질 에스트로겐은 요실금을 방지할 수 있다. 
- 전신 또는 질 에스트로겐은 골반 장기 탈출증의 치료로써는 효과가 없다.
6. 약제별 특징적인 증상과 관리 방법 
- 방사선으로 인한 비감염성 방광염
• 증상: 배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨, 야뇨, 방광 경련
• 관리: 배뇨 관련 증상을 조절하기 위한 NSAID

 

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